H 15 lang quiz.docx Notes | Knowt (2024)

HOOFDSTUK 15: KANKER: ONGECONTROLEERDE CELDELING EN DIFFERENTIATIE

INTRODUCTIE

Er zijn bekende risicofactoren voor de meeste soorten kanker en dingen die we kunnen doen om ons risico te verminderen. Voor veel vormen van kanker zijn behandelingen beschikbaar, waarvan sommige goed werken. Het sterftecijfer voor bepaalde soorten kanker daalt zelfs naarmate we meer te weten komen over de ziekte. We kennen minstens 100 verschillende soorten kanker, maar in één opzicht zijn ze allemaal hetzelfde - ze zijn allemaal een ziekte van celdeling en differentiatie. Er gaat iets mis - heel erg mis - met het normale fysiologische proces in de cellen. Soms is de oorzaak een of meer gemuteerde (veranderde) genen. Diezelfde genen houden, als ze goed functioneren, de celactiviteiten, waaronder de replicatie, onder controle. In andere gevallen kan de oorzaak van kanker het milieu zijn - iets buiten het lichaam dat we innemen of iets waaraan we worden blootgesteld dat onze cellen en hun replicatie verandert. Kanker is dus de manifestatie van een aantal cellen die niet onder controle zijn. Als kanker eenmaal op deze manier wordt begrepen, als een afwijkende verandering in de celstructuur en -functie, is het enigszins logisch. Het verklaart waarom kanker in 100 verschillende vormen kan voorkomen in vrijwel elk orgaan van het lichaam. En waarom sommige kankers ons kunnen doden.

Om te begrijpen hoe kanker zich ontwikkelt moeten we eerst twee belangrijke kenmerken van normale cellen begrijpen:

• Normale cellen hebben regelmechanismen die hun celdeling onder controle houden. Op sommige momenten delen ze zich vaker dan op andere, maar hun celdelingssnelheid wordt zorgvuldig gecontroleerd door regelmechanismen waarbij een interne klok en verschillende hormonen betrokken kunnen zijn. Bovendien wordt hun deling meestal geremd door signalen van nabijgelegen cellen.
• Normale cellen blijven meestal op één plaats gedurende hun hele leven, omdat ze zich aan hun nabije buren hechten. (Bloedcellen vormen een uitzondering, omdat zij door het hele lichaam moeten reizen om hun normale functie uit te voeren).

In ppt:

• • Niet alle cellen delen zich met dezelfde snelheid
  • Intern toezicht- en controlemechanisme
  • Verschillende belangrijke controlepunten waar "ga je gang" -signalen moeten ontvangen om de cyclus naar de volgende fase te laten gaan
    • G1, G2, M controleposten
  • Invloeden van buitenaf
    • Kan de celcyclus wijzigen
      1. Hormonen, groeifactoren, aanwezigheid van andere cellen
  • Controlepunten ontregeling bij kanker
  • Normaal
    • Regulatiemechanismen om de celdelingssnelheid te regelen (hyperplasie)
    • Baarmoederslijmvlies tijdens de menstruatiecyclus, wondgenezing
    • Cellen blijven zitten en migreren niet
  • Abnormaal
    • Ongecontroleerde celgroei en -deling als gevolg van genetische veranderingen (DNA-reparatie, celcyclus, apoptose, differentiatie)
    • Cellen migreren, verspreiden en dringen ander weefsel binnen

15.1 TUMOREN KUNNEN GOEDAARDIG OF KANKERACHTIG ZIJN

Soms verhogen zelfs normale cellen hun celdeling als onderdeel van hun normale fysiologische functie. Voorbeelden hiervan zijn de groei van het baarmoederslijmvlies tijdens de menstruatiecyclus en de groei van borstweefsel tijdens de zwangerschap. In het algemeen wordt elke aanzienlijke toename van de celdeling hyperplasie genoemd

("toegenomen" plus het Griekse plasis, dat "vorming" betekent). Bij de progressie van normale cellen naar kanker is hyperplasie echter niet noodzakelijk een normale gebeurtenis, maar kan het een teken zijn van verlies van controle over de celdeling. Uiteindelijk zullen deze snel delende cellen zich ontwikkelen tot een afzonderlijke massa die tumor of neoplasma wordt genoemd (wat letterlijk "nieuwe groei" betekent).

Niet alle tumoren zijn kankers. Tumoren die op één plaats blijven als een enkele goed gedefinieerde celmassa zijn goedaardige tumoren (van het Latijnse benignus, wat "goedaardig" betekent) (figuur 15.1). De cellen in een goedaardige tumor hebben nog de meeste structurele kenmerken van de cellen waaruit ze zijn ontstaan en in het bijzonder blijven ze bij elkaar en kunnen ze worden omgeven door een laag bindweefsel. Goedaardige tumoren bedreigen de gezondheid alleen als ze zo groot worden dat ze normale cellen verdringen, wat soms in de hersenen kan gebeuren. In de meeste gevallen kunnen goedaardige tumoren gemakkelijk operatief worden verwijderd omdat ze zo

goed ingeperkt zijn. Veel moedervlekken op de huid zijn een vorm van een goedaardige tumor die zo onbeduidend is dat we meestal niet de moeite nemen ze te verwijderen. Soms kan een voorheen goedaardige tumor veranderen in iets schadelijkers. Bepaalde moedervlekken kunnen zich bijvoorbeeld ontwikkelen tot melanoom, een vorm van huidkanker. Een lipoma is dan weer een tumor van de vetcellen en een adenoma een tumor van de kliercellen.

Oefening: Moeten goedaardige tumoren worden verwijderd? Leg uit waarom of waarom niet.

15.2 KANKERCELLEN ONDERGAAN STRUCTURELE EN FUNCTIONELE VERANDERINGEN

Als en wanneer cellen in de richting van kanker gaan, ondergaan ze naast een

reeks structurele veranderingen. Een goedaardige tumor begint met zich vaker dan normaal te delen (figuur 15.2). De kern wordt vaak groter, er is minder cytoplasma, en de cellen verliezen hun gespecialiseerde functies en structuren. Een abnormale structurele verandering wordt dysplasie genoemd (van dys, wat betekent "abnormaal," plus plas, wat "groei" betekent). Dysplasie kan leiden tot kanker.

EEN PATROON VAN VERANDERINGEN DAT LEIDT TOT EEN GEBREK AAN CONTROLE

Artsen hebben geleerd kenmerkende patronen van veranderingen te herkennen die cellen gewoonlijk ondergaan naarmate ze meer en meer uit de hand lopen. Dysplasie is vaak een teken dat tumorcellen precancereus zijn, wat betekent dat ze veranderen op manieren die de mogelijkheid van kanker kunnen inluiden. De tumor zelf wordt meer en meer ongeorganiseerd doordat de cellen zich op een schijnbaar willekeurige manier op elkaar stapelen.

Een voorbeeld van een precancereuze huidlaesie is actinische keratose (figuur 15.3). Kankerachtige huidlaesie wordt veroorzaakt door herhaalde blootstelling aan zonlicht. Actinische keratose ontwikkelt zich meestal niet tot kanker. Actinische keratosen verschijnen meestal als droge, schilferige of ruwe huidlaesies op delen van de huid die aan de zon zijn blootgesteld. Vaak worden ze eerder gevoeld dan gezien, hoewel ze soms verschijnen als roodachtige vlekken. Ze kunnen langzaam groeien en zelfs enige tijd verdwijnen, om later weer terug te keren. Slechts 10-20% van alle actinische keratosen wordt ooit kanker. Gelukkig zijn gemakkelijk te verwijderen door chemische peeling, bevriezing of schrapen. Een tumor wordt gedefinieerd als kanker wanneer ten minste een deel van de cellen volledig alle schijn van organisatie, structuur en regulerende controle verliest. Zolang de gehele tumor op één plaats blijft, wordt deze kanker in

situ genoemd. In situ-kanker kan vaak met succes operatief worden verwijderd als hij vroeg genoeg wordt ontdekt.

Als kankercellen extra veranderingen ondergaan waardoor ze zich niet op de normale manier aan elkaar hechten, kan het resultaat metastase zijn - verspreiding van de kanker naar een ander orgaan of gebied van het lichaam (zie figuur 15.2). Metastase treedt op wanneer kankercellen zich losmaken van de hoofdtumor, zich via het bloed of de lymfe verplaatsen en zich ontwikkelen tot nieuwe kolonies kankercellen op verafgelegen plaatsen. Kankers die omliggende weefsels binnendringen tot ze de orgaanfunctie in gevaar brengen, worden maligne tumoren genoemd (van het Latijnse malignus, wat "ziekelijk" betekent). Veel (maar lang niet alle) kwaadaardige tumoren produceren ook secundaire tumoren. Tabel 15.1 vergelijkt goedaardige, in situ en kwaadaardige tumoren.

Een kwaadaardige, uitzaaiende tumor is als een uit de hand gelopen bosbrand die vonken afwerpt. De vonken beginnen nieuwe branden op soms verafgelegen locaties, die zich ook ongecontroleerd verspreiden. Uitzaaiende kanker blijft zich verspreiden tot hij de functies van weefsels, organen en orgaansystemen volledig overwoekert. Uiteindelijk kan hij het hele organisme doden.

STADIA VAN KANKER

Om de communicatie met elkaar en met patiënten te vergemakkelijken, delen gezondheidswerkers de meeste kankers in op basis van een schaal met stadia, gaande van nul tot het Romeinse cijfer vier (IV). De schaal is bedoeld om aan te geven hoe ver de kanker is gevorderd, op basis van verschillende factoren: de grootte van de tumor en of deze is uitgezaaid naar de omliggende weefsels, of er regionale lymfeklieren bij betrokken zijn, en of de kankercellen zijn uitgezaaid naar verre locaties in het lichaam. Elk hoger stadium staat voor een potentieel problematischere kanker, en elk type kanker gebruikt iets andere criteria om de stadia te definiëren. De algemene regel is echter dat de stadia en hun betekenis zijn:

Stadium 0: Ook bekend als een in situ tumor. Hoewel de cellen in de tumor abnormaal zijn, zijn ze nog allemaal samengeklonterd. Een diagnose van een stadium 0-tumor is goed nieuws, omdat de tumor over het algemeen met succes en volledig kan worden verwijderd.

Stadia I-III: Elk stadium wordt gedefinieerd voor elk type kanker, op basis van de grootte van de kanker, de mate van uitzaaiing naar de omliggende weefsels, en het al dan niet betrokken zijn van lymfeklieren. Hoe hoger het getal, hoe groter en uitgebreider de kanker. De meeste kankers zijn nog steeds behandelbaar in deze drie stadia, vooral in de lagere stadia.

Stadium IV: Dit is geen diagnose die u wilt horen. In stadium IV is de kanker definitief uitgezaaid, naar verre plaatsen en organen. Gerichte therapieën zoals bestraling zullen niet werken omdat er gewoon te veel doelen zijn, zelfs als ze allemaal gelokaliseerd zouden kunnen worden (wat twijfelachtig is). De behandeling zal mogelijk gevaarlijk zijn voor de normale cellen.

Niet alle kankers worden geïdentificeerd aan de hand van de hierboven beschreven stadia. Kankers van bloed en beenmerg hebben geen vastomlijnd stadiaysteem en kankers van de hersenen en het ruggenmerg worden geïdentificeerd met een naam die het celtype aangeeft (bijvoorbeeld, astrocytoom, glioblastoom, meningioom) en een graad. Een op de drie mensen in de Verenigde Staten krijgt in zijn leven te maken met kanker, en een op de vier zal eraan sterven. Kanker is na hartziekten de tweede doodsoorzaak. Het goede nieuws is dat de meeste vormen van kanker kunnen worden voorkomen. Verderop in dit hoofdstuk bespreken we hoe u uw risico kunt verlagen.

15.3 FACTOREN DIE BIJDRAGEN TOT HET ONTSTAAN VAN KANKER

Voor het ontstaan van kanker moeten ten minste twee dingen gebeuren tegelijkertijd:

• De cel moet oncontroleerbaar groeien en delen, en remmende signalen van nabijgelegen cellen om te stoppen met delen negeren.
• De cel moet fysieke veranderingen ondergaan die waardoor het zich losmaakt van de omringende cellen. Deze gebeurtenissen beginnen wanneer sommige genen van de cel abnormaal worden en niet meer goed functioneren.

GEMUTEERDE VORMEN VAN PROTO-ONCOGENEN, TUMORSUPPRESSORGENEN EN MUTATORGENEN DRAGEN BIJ TOT KANKER

Verschillende soorten genen regelen de verschillende activiteiten van een cel. Structurele genen coderen voor de eiwitten die nodig zijn voor celgroei, deling, differentiatie en zelfs celhechting (de hechting van cellen in hetzelfde weefsel aan elkaar).

Regulerende genen daarentegen coderen voor eiwitten die de expressie van deze structurele genen activeren of onderdrukken. Sommige regulerende genen coderen voor eiwitten die door cellen worden afgescheiden om nabije cellen te beïnvloeden. Deze eiwitten worden groeifactoren of groeiremmers genoemd, afhankelijk van wat ze doen.

Groeiremmers zijn vooral belangrijk bij het reguleren van de celdeling, omdat zij cellen in een bepaald weefsel beïnvloeden om te stoppen met delen wanneer er voldoende cellen aanwezig zijn.

Onder normale omstandigheden controleren twee klassen van regulerende genen de activiteiten van de cel: proto-oncogenen

en tumorsuppressorgenen. Proto-oncogenen zijn normale regulerende genen die celgroei, differentiatie, deling of hechting bevorderen (proto betekent "eerst"; onco betekent "massa, massa", dat wil zeggen een tumor). Gemuteerde of beschadigde proto- oncogenen die bijdragen tot kanker worden oncogenen genoemd (figuur 15.4). Sommige oncogenen drijven de interne snelheid van celgroei en -deling sneller op dan normaal. Andere produceren beschadigde eiwitreceptoren die geen acht slaan op remmende groeisignalen van andere cellen. Het is echter belangrijk in te zien dat één oncogeen alleen niet voldoende is om kanker te veroorzaken. Omdat zoveel cellulaire processen moeten worden verstoord en elk proces kan door meerdere genen worden gecontroleerd, maar kanker ontwikkelt zich alleen als er meerdere oncogenen aanwezig zijn. We hebben door hom*ologe chromosomen ook paren allelen, bij de proto- oncogenen is het zo dat er enkel 1 allel gemuteerd moet zijn om kanker te kunnen krijgen.

Tumor suppressor genen zijn regulerende genen die onder normale omstandigheden ongecontroleerde celgroei, -deling,

-differentiatie of -hechting afremmen. Zij hebben de neiging deze celactiviteiten te remmen wanneer cellen onder stress

staan of wanneer de omstandigheden niet goed zijn voor celdeling. Wanneer zij beschadigd raken, dragen tumorsuppressorgenen bij tot kanker omdat de celactiviteiten die zij normaal regelen dan waarschijnlijk ongecontroleerd doorgaan. Beide allelen bij deze genen moete gemuteerd zijn om de controle over de celcyclus te verliezen.

Eén tumorsuppressorgen, p53 genaamd, heeft de laatste tijd veel aandacht gekregen. Het p53-gen codeert voor een eiwit dat in de meeste weefsels voorkomt dat beschadigde of gestreste cellen zich delen. In feite is de belangrijkste rol ervan het remmen van de deling van cellen die al kankervormen vertonen. Als het p53-gen beschadigd raakt, kunnen zich gemakkelijker verschillende vormen van kanker ontwikkelen. Tot nu toe zijn gemuteerde p53-genen geïdentificeerd in tumoren van de baarmoederhals, de dikke darm, de long, de huid, de blaas en de borst.

Een derde klasse van genen kan ook bijdragen tot kanker. In hun ongemuteerde vorm zijn mutator-

genen betrokken bij DNA-reparatie tijdens de DNA-replicatie. Wanneer deze genen muteren, wordt de cel steeds vatbaarder voor fouten bij de DNA-replicatie. Daardoor kan de cel sneller dan normaal mutaties in andere genen opbouwen.

Problemen: stopt groei, induceert apoptose en voorkomt dat kanker wordt bevloeid met bloed

Oefening: Een gen voor een groeifactor (een eiwit dat betrokken is bij normale celgroei) muteert zodat het nu voortdurend groeifactor produceert, waardoor abnormale celgroei ontstaat. Wat is de beste term voor het gemuteerde gen: proto-oncogen, oncogen, tumorsuppressorgen of mutatorgen? Waarom?

VERSCHILLENDE FACTOREN KUNNEN LEIDEN TOT KANKER

Een auto-analogie laat zien hoe een cel evolueert naar kanker. In het begin loopt uw nieuwe auto heel goed. Na verloop van tijd slijten er een paar onderdelen, maar je slaagt erin hem goed te onderhouden door regelmatige onderhoudsbeurten. Maar naarmate de auto ouder wordt, moeten er steeds vaker reparaties worden uitgevoerd, en u kunt dat niet altijd bijbenen. Nu moet de ophanging worden vervangen, zijn de banden versleten, blijft het gaspedaal af en toe hangen en zijn de remmen dun. Geen enkel defect is voldoende om een ongeluk te veroorzaken, maar samen vormen ze een probleem. Er kan een moment komen dat je de auto niet meer onder controle hebt, en dan krijg je een

ongeluk. Hetzelfde soort progressie vindt plaats binnen cellen. De belangrijkste factor bij de ontwikkeling van kanker is wellicht de leeftijd. Een van de redenen waarom het zo moeilijk is geweest kanker te bestrijden, is dat we er zo goed in geslaagd zijn vroegtijdige sterfgevallen door andere oorzaken te voorkomen. Hoe langer we leven, hoe groter de kans dat we aan kanker sterven. We moeten allemaal ooit ergens aan sterven.

Het belang van veroudering blijkt duidelijk uit huidkanker. Huidkanker komt zelden voor vóór de volwassenheid, ook al treden de meeste ernstige zonnebrandincidenten op tijdens de kinderjaren. De buitenste lagen van de huid worden voortdurend vervangen door basiscellen aan de basis van de opperhuid. De basiscellen van de huid van een kind hebben nog niet veel celdelingen ondergaan en zijn nog in goede staat. Maar tientallen jaren later, na nog eens duizenden celdelingen en een paar zonnebrandjes, zijn diezelfde basiscellen ongeveer versleten. Herstelmechanismen falen vaker; mechanismen die de celdeling regelen worden minder effectief. Eerst is er dysplasie, dan kanker. De cellen hebben geen controle meer.

Bovendien kunnen uw ouders drager zijn van enkele van de kankerbevorderende mutaties die zich in de loop van de menselijke evolutie in de voorlopercellen van menselijke eicellen en sperma hebben opgehoopt. Deze zeldzame erfelijke mutaties zijn misschien niet voldoende om kanker te garanderen, maar ze verhogen wel uw erfelijke vatbaarheid. Als er bijvoorbeeld zes mutaties nodig zijn om kanker te veroorzaken, kun je vijf mutaties erven en toch kankervrij zijn. Daarom ontwikkelen zelfs in families met een geschiedenis van kanker sommige broers en zussen de ziekte en andere niet. (BRAC1, BRAC2)

De multigene basis van kanker verklaart ook waarom het mogelijk is kanker te krijgen, zelfs als er geen familiegeschiedenis is. Vergeet niet dat we allemaal een iets andere combinatie van de genen van onze ouders erven, en als u toevallig gemuteerde genen van beide ouders krijgt, kunt u een groter risico lopen dan een van beide ouders. (We bespreken genetische overerving in meer detail in hoofdstuk 16.)

Het proces waarbij een normale cel wordt omgezet in een kankercel wordt carcinogenese genoemd. Een carcinogeen is een stof of fysieke factor die kanker veroorzaakt. Het woord carcinogeen komt van de erkenning door vroege artsen dat bepaalde vormen van huidkanker er als krab uitzien (Grieks karkinos, wat "krab" betekent; genein, wat "produceren" betekent). Sommige kankerverwekkende stoffen worden hieronder beschreven.

Bepaalde virussen en bacteriën: Bepaalde virussen en bacteriën kunnen bijdragen aan bepaalde vormen van kanker. Virussen planten zich voort door hun DNA in te brengen in het DNA van de gastheer en de gastheer te dwingen de eiwitten te maken die het virus nodig heeft. Als de virale DNA-sequentie de functie van een normaal gen verstoort, bijvoorbeeld door te voorkomen dat een regulerend gen wordt uitgeschakeld nadat het is ingeschakeld, verhoogt dit het risico op kanker. Virussen waarvan gedacht wordt dat ze bijdragen tot kanker zijn onder andere:

• Humaan papillomavirus (HPV; baarmoederhals- en peniskan*er)
• Hepatitis B- en hepatitis C-virussen (leverkanker)
• HIV (Kaposi's sarcoom, non-Hodgkin-lymfoom)
• Epstein-Barr virus (ziekte van Hodgkin en niet-Hodgkin-lymfoom)
• Humaan T-cel leukemie/lymfoom-virus (HTLV-1; T-cel non-Hodgkin-lymfoom)

Ook de Helicobacter pylori bacterie, die maagzweren veroorzaakt, kan bijdragen tot maagkanker. Hoewel deze lijst angstaanjagend klinkt, zijn virussen en bacteriën waarschijnlijk verantwoordelijk voor minder dan 15% van alle kankers.

Giftige chemische stoffen in het milieu: Sommige chemische carcinogenen beschadigen het DNA rechtstreeks. Andere beschadigen het DNA niet, maar hun aanwezigheid verhoogt de potentie van weer andere carcinogenen. De lijst van chemische carcinogenen in het milieu omvat vele chemische stoffen die worden gebruikt in (of geproduceerd door) industriële processen, zoals koolteer, roet, asbest, benzeen, vinylchloride en sommige pesticiden en kleurstoffen (figuur 15.5). Tabel 15.2 bevat voorbeelden van virale, chemische en stralingscarcinogenen, gerangschikt naar waarschijnlijkheid van blootstelling.

Tabak: Van ongeveer 2% van alle kankers wordt gedacht dat ze veroorzaakt worden door industriële verontreinigende stoffen. Tabak is daarentegen verreweg de meest dodelijke kankerverwekkende stof in de Verenigde Staten en is verantwoordelijk voor meer dan 30% van alle sterfgevallen door kanker. Roken verhoogt het risico op kanker van de longen, mond, keelholte, alvleesklier en blaas dramatisch. Rokers zijn niet de enigen die risico lopen; ook passief roken (het inademen van secundaire rook) kan longkanker veroorzaken. Reukloze tabak (pruimtabak of snuif) is ook kankerverwekkend. Het is een belangrijke risicofactor voor kanker in de mond, keelholte en slokdarm.

Alcohol: Het Department of Health and Human Services rekent alcohol tot de risicofactoren voor kanker; hoe hoger de alcoholconsumptie, hoe groter het risico. De voornaamste risico's zijn voor keel, slokdarm en lever, maar alcohol verhoogt ook het risico op borstkanker en kanker van de dikke darm en het rectum.

Straling: Bronnen van straling zijn de zon en radioactief radongas, dat vrijkomt uit rotsen, grond en grondwater met intensiteiten die variëren in verschillende geografische gebieden. Mobiele telefoons, huishoudelijke apparaten en elektriciteitsleidingen zenden ook sporen van straling uit. Alle stralingsbronnen samen veroorzaken slechts ongeveer 2% van alle sterfgevallen door kanker, waarvan de meeste te wijten zijn aan huidkanker veroorzaakt door de ultraviolette stralen van de zon. De hoogfrequente ultraviolette B-stralen in het zonlicht veroorzaken meer dan 80% van alle huidkankers, waaronder een bijzonder gevaarlijke kanker van de melanine producerende cellen van de huid, melanoom genaamd. Frequente verbrandingen door de zon, vooral tijdens de kindertijd, verhogen het risico op melanoom. Mensen met een lichte huidskleur die snel verbranden zijn kwetsbaarder dan mensen die gemakkelijk bruinen (figuur 15.6). Cumulatieve blootstelling aan ultraviolette straling, zelfs zonder te verbranden, verhoogt echter het risico op huidkanker. Ultraviolette straling van lampen en zonnebanken is even gevaarlijk als straling van natuurlijk zonlicht.

Voeding en zwaarlijvigheid: Voedingsfactoren en vooral zwaarlijvigheid kan betrokken zijn bij 30% van de gevallen van kanker, net als roken. Met name rood vlees en verzadigde dierlijke vetten verhogen het risico op kanker van de dikke darm, het rectum en de prostaat, en een hoge zoutinname kan bijdragen tot maagkanker.

Mensen met overgewicht of diabetes type 2 hebben een veel hoger risico om aan kanker te sterven dan mensen met een normaal gewicht. Een huidige hypothese is dat bij deze mensen insuline en een stof die insuline-achtige groeifactor (IGF) wordt genoemd, het metabolische milieu van tumorcellen kunnen veranderen, waardoor zij worden gestimuleerd om te groeien en te delen.

Bepaalde schimmels en planten produceren kankerverwekkende stoffen. Eén zo'n kankerverwekkende stof is aflatoxine, een bijproduct van een schimmel die aanwezig kan zijn in gemalen noten, waaronder rauwe pindakaas. Commerciële pindakaas wordt verwerkt om de schimmel te verwijderen.

De laatste jaren zijn onderzoekers geïnteresseerd geraakt in wat er zou kunnen ontbreken in de voeding dat zou kunnen bijdragen tot kanker. Recent bewijs suggereert dat vooral fruit en groenten licht beschermend kunnen zijn. Een stof in broccolikiemen heeft de laatste tijd veel aandacht gekregen als kankerrisicoverlagend middel. Het analyseren van de rol van voeding bij kanker is

ingewikkeld omdat er letterlijk duizenden bestanddelen zitten in het voedsel dat we eten.

Interne factoren: Het is moeilijk in te schatten hoe belangrijk interne factoren tot de ontwikkeling van kanker kunnen bijdragen. In theorie zouden fouten tijdens de replicatie van het DNA en schade door bepaalde chemische stoffen in het lichaam tot de ziekte kunnen bijdragen. Enkele kleine veranderingen in het eiwit maken minder uit (het zal nogaltijd zijn

werk doen), zoals bij een substitutie, maar bij een deletie en een insertie kan lukt dat niet meer. Normaal worden zulke fouten in DNA gerepareerd, maar als het gen voor de reparatie gemuteerd is kan dat leiden tot kanker.

In het bijzonder bestuderen wetenschappers de effecten van vrije radicalen, zeer reactieve fragmenten van moleculen die worden geproduceerd door de biochemische processen van het lichaam. Vrije radicalen zijn een normaal bijproduct van de celstofwisseling, en gewoonlijk worden zij ontgift door peroxisomen (hoofdstuk 2). Maar als de ontgiftingsprocessen om welke reden dan ook minder efficiënt worden, kunnen vrije radicalen zich in het lichaam ophopen en andere moleculen beschadigen, waaronder DNA, wat tot kanker kan leiden. Sommige onderzoekers geloven dat vrije radicalen ook een rol spelen in het verouderingsproces.

Bepaalde vitaminen, bekend als antioxidanten, lijken vrije radicalen te neutraliseren, hoewel het mechanisme waarmee zij dit doen nog steeds omstreden is. Met name de vitaminen A, C en E lijken antioxiderende voordelen te hebben. Of antioxidanten de ontwikkeling van kanker of het verouderingsproces beïnvloeden, is echter nog een open vraag. Voedingsmiddelen die antioxidanten bevatten zijn onder meer bosbessen, spinazie en tomaten.

Oefening: Mensen die in kelders wonen hebben een hoger risico op longkanker dan mensen die bovengronds wonen. Welke van de bovenstaande invloeden op kanker zou dit kunnen verklaren?

(aflatoxin: afkomstig van beschimmeld eten en acrylamide: afkomstig van te bruine frietjes)

HET IMMUUNSYSTEEM SPEELT EEN BELANGRIJKE ROL IN KANKERPREVENTIE

Onder normale omstandigheden speelt het immuunsysteem een cruciale rol bij de verdediging tegen beschadigde of defecte cellen, waaronder kankercellen. Vergeet niet dat alle cellen eiwitten vertonen die hen identificeren als "zelf", zodat het immuunsysteem ze met rust laat. Als cellen veranderen op een manier die hen kankerachtig maakt, kunnen ze stoppen met het tonen van "eigen" eiwitten, of ze kunnen heel andere eiwitten vertonen die hen als abnormaal markeren. Deze scenario's maken de cellen vatbaar voor aanvallen en vernietiging door het immuunsysteem, althans zolang dit normaal functioneert.

Onderdrukking van het immuunsysteem door medicijnen, virussen zoals HIV, of zelfs mentale toestanden van angst, stress of depressie kunnen ervoor zorgen dat bepaalde vormen van kanker zich gemakkelijker ontwikkelen. Sommige kankers kunnen blijkbaar het immuunsysteem onderdrukken, en andere hebben mechanismen om zich aan een aanval van het immuunsysteem te onttrekken. Figuur 15.7 geeft een overzicht van hoe kanker zich ontwikkelt.

15.4 VOORUITGANG OP HET GEBIED VAN DIAGNOSE MAAKT VROEGTIJDIGE OPSPORING MOGELIJK

In 1971 ondertekende president Nixon de National Cancer Act, waarmee hij kanker de oorlog verklaarde. In die tijd

hoopten veel onderzoekers dat we kanker konden overwinnen met een vroege diagnose en betere behandelingen.

Het ontnuchterende feit is dat het totale sterftecijfer door alle vormen van kanker nu nog steeds hoger is dan 80 jaar geleden. De belangrijkste oorzaak is een dramatische toename van longkanker die nauw aansluit bij de populariteit van het roken, eerst bij mannen en later bij vrouwen (figuur 15.8). Er was zelfs een tijd dat mannen in het leger gratis sigaretten kregen, als onderdeel van hun rantsoen. We betalen nu de prijs met veel hogere percentages kanker bij oudere Amerikanen. Nu deze oudere generaties worden vervangen door generaties die zijn opgegroeid met antirookcampagnes, beginnen de percentages longkanker te dalen. Hoewel wij aanzienlijke vooruitgang hebben geboekt bij de bestrijding van bepaalde soorten kanker, moet er nog veel meer

worden gedaan. Vroegtijdige opsporing (diagnose) van kanker is een belangrijke sleutel tot succes. Vroege opsporing betekent dat eerder met de therapie kan worden begonnen, hopelijk voordat de ziekte de kans heeft gehad om uit te zaaien. Een snelle behandeling kan sommige kankers zelfs genezen. Vooral vroege screening van borst, cervix, darmen, huid en moedervlekken is belangrijk.

BEELDVORMING VAN TUMOREN: RÖNTGENSTRALEN, PET EN MRI.

Er zijn verschillende beeldvormingstechnieken beschikbaar voor de diagnose van tumoren en om te bepalen hoe ver ze gevorderd zijn. Traditioneel wordt meestal een röntgenfoto (figuur 15.9a) gebruikt om een beeld van een tumor te krijgen. Een nieuwere vorm van röntgenonderzoek, die een computed axial tomography (CAT)-scan wordt genoemd (afbeelding 15.9b) maakt meerdere beelden die eruit zien alsof men plakjes van het lichaam in het axiale (transversale) vlak heeft genomen.

Andere geavanceerde beeldvormingstechnieken zijn echografie, ook wel sonografie genoemd (figuur 15.9c), waarbij geluidsgolven boven het hoorbare bereik worden gebruikt om beelden van zachte weefsels te maken. Twee beeldvormingstechnieken laten fysiologische verschillen tussen weefsels zien die met röntgenstralen of ultrageluid niet goed kunnen worden gediagnosticeerd. Positron emissie tomografie (PET) scans (figuur 15.9d) maken gebruik van radioactieve stoffen om driedimensionale beelden te maken die de metabolische activiteit van lichaamsstructuren laten zien. Naast de diagnose van kanker worden PET-scans gebruikt om de doorbloeding, de hartfunctie en de hersenactiviteit te bestuderen. Beeldvorming door middel van magnetische resonantie (MRI) (afbeelding 15.9e) maakt gebruik van korte stoten van een krachtig magnetisch veld om dwarsdoorsneden van lichaamsstructuren te maken.

MRI detecteert verschillen in water en chemische samenstelling tussen weefsels op basis van veranderingen in magnetische velden; tumoren hebben vaak een iets andere consistentie en samenstelling dan normaal weefsel. Een groot voordeel van MRI is dat het tumoren kan opsporen, zelfs wanneer deze achter het bot verborgen zijn, dus het is vaak de gekozen techniek voor tumoren in de hersenen op te sporen. Röntgenstralen, CAT-scans en PET-scans stellen de patiënt bloot aan straling. Ultrageluid en MRI’s niet.

GENETISCHE TESTS KUNNEN GEMUTEERDE GENEN IDENTIFICEREN

Naarmate we meer te weten komen over welke menselijke eigenschappen door specifieke genen worden overgedragen, worden genetische tests voor ziekten, waaronder kanker, een reële mogelijkheid. Er zijn al honderden nieuwe genen en hun gemuteerde tegenhangers geïdentificeerd en er worden tests ontwikkeld om deze op te sporen. Dergelijke tests zijn echter zeer controversieel en de samenleving zal moeten kiezen hoe ze te gebruiken. Een van de zorgen over genetische tests is dat het mogelijk is te testen op gemuteerde genen die geen genezing bieden. Sommige mensen geloven dat dergelijke kennis niet in het belang van de patiënt is. Bovendien is het moeilijk mensen ervan te overtuigen dat een gemuteerd gen in veel gevallen niet meer is dan een risicofactor. Het is geen garantie voor de ontwikkeling van een ziekte. Zie BRCA1, BRCA2.

ENZYMTESTS KUNNEN KANKERMARKERS OPSPOREN

Een enzym genaamd telomerase (Ch17) wordt zelden aangetroffen in normale cellen, maar is aanwezig in bijna alle kankercellen. Sommige onderzoekers stellen voor dat een gevoelige test voor telomerase in lichaamsvloeistoffen vroege stadia van kanker zou kunnen opsporen. Een enzymtest zou ook kunnen worden gebruikt om grote populaties te screenen of de progressie van de ziekte te volgen bij bekende kankerpatiënten. Onderzoekers onderzoeken ook andere potentiële kankermarkers.

15.5 BEHANDELINGEN VAN KANKER

Veel vormen van kanker zijn behandelbaar, vooral als ze in een vroeg stadium worden ontdekt. Hoewel sommige vormen van de ziekte hogere overlevingskansen hebben dan andere, genezen de huidige behandelingen ongeveer 50% van alle kankergevallen.

CONVENTIONELE KANKERBEHANDELINGEN: CHIRURGIE, BESTRALING EN CHEMOTHERAPIE

De klassieke behandelingen van kanker omvatten chirurgie, bestraling, chemotherapie of een combinatie van twee of meer van deze behandelingen. De chirurgische behandeling van kanker is gebaat bij betere beeldvormingstechnieken en ook de technieken om externe stralingsbronnen rechtstreeks op de kanker te richten zijn verbeterd. Deze gerichte bronnen van intense straling zijn ontworpen om kankercellen op een specifieke plaats te beschadigen en te doden.

Soms is het mogelijk radioactieve materialen rechtstreeks in een tumor te implanteren, zodat de straling vooral de tumorcellen doodt en niet het omringende gezonde weefsel. Het nadeel van chirurgie is dat het enkel ‘vaste’ kankers en gelokaliseerde tumoren kan behandelen.

Gezonde cellen herstellen zich gemakkelijker van bestraling dan kankercellen, maar bestraling verwondt of doodt doorgaans ook wat normaal weefsel. Een nadeel van zowel chirurgie als bestraling is dat ze kleine groepen uitgezaaide cellen kunnen missen, waardoor de kanker later weer kan opduiken en het kan beiden enkel solide kankers bestrijden (leukemie (tumor in bloedcellen) kan hierbij dus niet worden opgelost).

Oefening: Kinderen met kanker die bestraald worden hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van andere kankers op latere leeftijd. Waarom?

Chemotherapie omvat de toediening van cytotoxische (celbeschadigende) chemicaliën om kankercellen te vernietigen. Chemotherapie pakt enkele van de beperkingen van chirurgie en bestraling aan. Sommige chemotherapeutische geneesmiddelen werken overal in het lichaam en kunnen daarom soms aanzienlijke schade toebrengen aan normale cellen. Sommige chemotherapiechemicaliën verhinderen dat cellen zich delen door hun vermogen om DNA te repliceren te verstoren. Chemicaliën die de celdeling afremmen werken vooral op kankercellen omdat kankercellen zich zeer snel delen. Maar dergelijke chemicaliën beschadigen of doden ook veel normale cellen die zich snel delen, zoals beenmergcellen en cellen in het spijsverteringskanaal. Schade aan cellen in het spijsverteringskanaal is de reden dat veel chemotherapie patiënten misselijkheid ervaren. Chemotherapie heeft ook langetermijneffecten, namelijk het verlies van focus, geheugenproblemen, …

Naast misselijkheid en braken zijn veel voorkomende bijwerkingen van chemotherapie haaruitval, bloedarmoede (vermindering van het aantal rode bloedcellen) en een onvermogen om infecties te bestrijden (door minder witte bloedcellen). Een groot probleem is dat veel tumoren resistent worden tegen chemotherapeutische geneesmiddelen, net zoals bacteriën resistent worden tegen antibiotica.

De behandeling wordt dan een strijd om de abnormale cellen te vernietigen met steeds sterkere chemicaliën zonder dat de patiënt daarbij overlijdt. Soms werkt combinatietherapie, waarbij een operatie wordt gevolgd door bestraling en combinaties van chemotherapeutische geneesmiddelen, het beste.

Oefening: Waarom veroorzaakt chemotherapie bloedarmoede, verhoogd risico op infecties en haaruitval? Hint: Welke weefsels ondergaan een celdeling die deze symptomen veroorzaakt, en wat hebben deze weefsels gemeen?

MAGNETISME EN FOTODYNAMISCHE THERAPIE PAKKEN KWAADAARDIGE CELLEN AAN

Om de bijwerkingen van standaard bestraling en chemotherapie te vermijden, ontwikkelen onderzoekers technieken om kwaadaardige cellen preciezer aan te pakken en gezond weefsel te sparen. Veelbelovende ontwikkelingen zijn onder meer de volgende:

- Magnetisme: Het plaatsen van een krachtige magneet op de plaats van de tumor en het injecteren van kleine metalen bolletjes in de bloedbaan van de patiënt. De magneet trekt de bolletjes, die met een chemotherapiemedicijn zijn omhuld, in de tumor, waar ze de kankercellen doden. Magnetisme wordt momenteel klinisch getest bij leverkankerpatiënten.

-Fotodynamische therapie: Het aanpakken van kanker met lichtgevoelige medicijnen en lasers. De patiënt neemt lichtgevoelige geneesmiddelen die in de snel delende kankercellen worden getrokken. Laserlicht van een bepaalde frequentie wordt op de tumor gericht, waar het een reeks chemische gebeurtenissen in gang zet die de kwaadaardige cellen doden. Fotodynamische therapie is al enkele jaren goedgekeurd voor de behandeling van tumoren in de slokdarm en long, en nieuwe verfijningen in lasers maken het ook voor andere kankers veelbelovend (figuur 15.10).

IMMUNOTHERAPIE BEVORDERT DE IMMUUNRESPONS

Immunotherapie tracht het algemene reactievermogen van het immuunsysteem te verhogen zodat het kanker doeltreffender kan bestrijden. Recente inspanningen zijn erop gericht specifieke antigenmoleculen te vinden die aanwezig zijn op kankercellen maar niet op normale cellen, en deze te gebruiken om antilichamen te produceren die gericht zijn op kankercellen die door het immuunsysteem moeten worden vernietigd. Deze aanpak is bijzonder veelbelovend. Om nog een stap verder te gaan, werken onderzoekers aan de koppeling van radioactieve moleculen of chemotherapeutische geneesmiddelen aan de antilichamen, zodat de behandelingen alleen worden toegediend aan kankercellen en normale cellen worden gespaard. Onderzoekers werken ook aan vaccins die specifieke kankers voorkomen. Onderzoekers testen ook andere vaccins op basis van kankercellen van de patiënt zelf. Bij injectie in de patiënt blijken de gewijzigde kankercellen het immuunsysteem van de persoon te stimuleren om de abnormale cellen te herkennen en te bestrijden.

KANKER UITHONGEREN DOOR ANGIOGENESE TE REMMEN

Tumoren groeien en delen zich snel, zodat ze veel energie nodig hebben. We weten nu dat iets in tumoren angiogenese (de groei van nieuwe bloedvaten) bevordert om in hun energiebehoefte te voorzien. Zonder angiogenese zou de tumor ongeveer de grootte van een erwt bereiken en stoppen met groeien. Ten minste een dozijn eiwitten stimuleren angiogenese, waarvan sommige vrijkomen door tumorcellen, en van verschillende andere eiwitten is bekend dat zij angiogenese remmen. De belangstelling voor anti-angiogene (tegen de groei van bloedvaten) geneesmiddelen is zeer groot, omdat zij tumoren kunnen uithongeren door hun bloedtoevoer te beperken. Tot de

anti-angiogene geneesmiddelen die nu op de markt zijn behoren Avastin, een kassucces dat nu is goedgekeurd voor de behandeling van verschillende soorten kanker, en Revlimid, dat onlangs is goedgekeurd voor de behandeling van multipel myeloom, een kanker van witte bloedcellen in het bot die antilichamen produceren.

Interessant genoeg hebben onderzoekers ontdekt dat anti-angiogene geneesmiddelen niet alleen werken door

tumoren uit te hongeren, althans in het begin. Als ze de groei van de abnormale wirwar van bloedvaten die normaal gesproken in een tumor voorkomen, beginnen te remmen, normaliseren ze de bloedvaten en verbeteren ze de bloedstroom voor een bepaalde tijd. En die tijd (misschien een maand) kan een gelegenheid zijn om anti-tumor chemicaliën via de bloedbaan naar de tumor te brengen.

Oefening: Patiënten die Avastin gebruiken, wordt geadviseerd om tijdelijk te stoppen met het medicijn. als ze van plan zijn een operatie te ondergaan. Waarom?

MOLECULAIRE BEHANDELINGEN RICHTEN ZICH OP DEFECTE GENEN /ONCOGENEN

Geavanceerde moleculaire strategieën richten zich op de defecte genen die tot kanker leiden. Sommige onderzoekers proberen specifieke genen, of de eiwitten die ze coderen, te inactiveren om de op hol geslagen celdeling af te remmen. Toekomstige technieken kunnen gentherapie omvatten, waarbij defecte genen worden hersteld of vervangen door hun normale tegenhangers. Een belangrijk doelwit voor gentherapie is het p53 tumorsuppressorgen dat, wanneer het defect is, bijdraagt tot vele vormen van kanker.

15.6 DE TIEN DODELIJKSTE VORMEN VAN KANKER

In tabel 15.3 staan de tien dodelijkste vormen van kanker in volgorde van aantal sterfgevallen per jaar. Elke vorm heeft zijn eigen risicofactoren, waarschuwingssignalen, opsporingsmethoden, behandelingen en (het belangrijkste van allemaal) overlevingspercentage. Helemaal bovenaan de lijst staat longkanker. Longkanker is verantwoordelijk voor evenveel sterfgevallen als de volgende vier vormen van kanker samen.

Kanker van de dikke darm en het rectum, borst en alvleesklier zijn de tweede, derde en derde plaats. Er zij op gewezen dat het aantal sterfgevallen ten gevolge van kanker niet noodzakelijkerwijs parallel loopt met het aantal kankergevallen (aantal nieuwe gevallen dat per jaar wordt vastgesteld). De drie meest voorkomende vormen van kanker zijn longkanker, borstkanker (vooral bij vrouwen) en prostaatkanker (bij mannen). In de volgende hoofdstukken beschrijven we elke kanker in aflopende

volgorde, te beginnen met de meest dodelijke, longkanker.

LONGKANKER: ROKEN IS BELANGRIJKSTE RISICOFACTOR

De meeste gevallen van longkanker zijn te voorkomen, omdat het roken van sigaretten verreweg de grootste risicofactor is. Alle andere risicofactoren, waaronder blootstelling aan rook, straling en industriële chemicaliën, zoals asbest, zijn relatief klein bij vergelijking. Helaas bestaat er geen eenvoudige screeningstest voor longkanker, zodat deze over het algemeen niet vroegtijdig wordt ontdekt. De meeste symptomen van longkanker (aanhoudende hoest, terugkerende longontsteking of bronchitis, stemverandering) zijn betrekkelijk aspecifiek. Tegen de tijd dat er bloed in het sputum verschijnt en de patiënt pijn op de borst krijgt, kan de kanker al in een vergevorderd stadium zijn. Vroege opsporing verbetert de kansen. De vijfjaarsoverleving (percentage gediagnosticeerden dat na vijf jaar nog in leven is) bedraagt 54% wanneer de ziekte zich nog op één plaats in de long bevindt. De totale vijfjaarsoverleving voor alle personen bij wie longkanker is vastgesteld, is echter nog steeds slechts 17%.

De behandelingsmogelijkheden hangen af van het moment waarop longkanker wordt ontdekt. Wanneer de kanker in een vroeg stadium wordt ontdekt en nog gelokaliseerd is, is een operatie de aangewezen behandeling. In de meeste gevallen is de ziekte echter al uitgezaaid tegen de tijd dat ze wordt ontdekt. Voor de verder gevorderde stadia zijn bestraling en chemotherapie, soms in combinatie met een operatie, de enige opties.

Het huidige onderzoek is gericht op het vinden van vroegere, effectievere methoden om longkanker op te sporen. Momenteel loopt er een groot klinisch onderzoek om na te gaan of het screenen van personen met een hoog risico met computertomografie (CT-scans) met een lage dosis het aantal sterfgevallen door longkanker kan verminderen. Dergelijke scans zijn echter niet goedkoop. Ander onderzoek is gericht op het vinden van moleculaire markers voor longkanker in sputum (slijm vermengd met speeksel uit de luchtwegen), zodat goedkope screeningtests de ziekte in een vroeger stadium kunnen opsporen.

KANKER VAN DIKKE DARM EN RECTUM: TESTS KUNNEN ZE VROEGTIJDIG OPSPOREN

Een duidelijk zorgwekkend teken van darm- of endeldarmkanker is bloed in de ontlasting of een rectale bloeding, hoewel bloedingen ook door andere oorzaken dan kanker kunnen ontstaan. Risicofactoren zijn een zittende levensstijl, overgewicht, roken, een familiegeschiedenis van darmkanker en een vezelarm, vetrijk dieet met te weinig fruit en groenten. De meeste colorectale tumoren beginnen als poliepen, kleine goedaardige gezwellen die ontstaan uit de bekleding van de dikke darm. De meeste darmpoliepen worden nooit kwaadaardig, en zelfs als dat wel gebeurt, duurt het proces meestal jaren. Dit onderstreept het belang van regelmatige onderzoeken om poliepen op te sporen en te

verwijderen voordat ze gevaarlijk kunnen worden. De American Cancer Society beveelt voor iedereen boven de 50 jaar elke 10 jaar een colonoscopie (onderzoek van de binnenkant van de hele dikke darm met een flexibele optische vezel) aan. Mensen met risicofactoren moeten eerder beginnen en zich vaker laten onderzoeken. Poliepen kunnen over het algemeen vrij gemakkelijk worden verwijderd met een kleine draadstrik of met elektrocauterisatie (elektrische warmte).

De vijfjarige overlevingskans voor alle gevallen van darmkanker is verbeterd tot 65%, grotendeels dankzij vroegtijdige opsporing en behandeling. Voor mensen met secundaire tumoren op het moment van de diagnose daalt de vijfjaarsoverleving tot slechts 13%. Ook hier is vroege opsporing uiterst nuttig. Minder dan 40% van de colorectale kankers wordt echter in een vroeg stadium ontdekt omdat er nog steeds weinig wordt gescreend.

BORSTKANKER: VROEGE OPSPORING LOONT

Borstkanker is bijna uitsluitend een vrouwenkanker (maar het kan ook bij mannen voorkomen; meer dan 2.000 nieuwe gevallen van mannelijke borstkanker per jaar worden gediagnosticeerd). Borstkanker is meestal eerst gediagnosticeerd door een mammografie (een röntgenfoto van het borstweefsel) of wanneer de patiënt of de zorgverlener tijdens een lichamelijk onderzoek een abnormaal knobbeltje ontdekt. Recent onderzoek wijst erop dat er ten minste twee erfelijke vatbaarheidsgenen voor borstkanker zijn, BRCA1 en BRCA2 genaamd. Gelukkig zijn gemuteerde vormen van deze genen relatief zeldzaam. Een belangrijke risicofactor is de leeftijd; slechts 1 op de 200 vrouwen krijgt borstkanker vóór haar 40e levensjaar, maar 1 op de 8 vrouwen die 85 jaar worden, krijgt het in haar leven. Andere risicofactoren zijn een vroeg begin van de menstruatie of een laat begin van de menopauze, overgewicht, therapie na de menopauze en hormoongebruik van orale anticonceptiemiddelen.

Milieu- en voedingsfactoren kunnen ook een rol spelen. Vroegtijdige opsporing van borstkanker verhoogt de overlevingskans aanzienlijk. De vijfjaarsoverleving voor borsttumoren die nog niet zijn uitgezaaid is 99%, maar daalt tot 25% wanneer de kanker op het moment van de diagnose al is uitgezaaid naar verre weefsels. In totaal is de vijfjaarsoverleving voor alle diagnoses nu 89%, tegen 63% in de jaren zestig.

De huidige aanbevelingen zijn dat alle vrouwen boven de 50 jaar jaarlijks een mammografie moeten laten maken; vrouwen jonger dan 50 jaar moeten tot hun 50ste minder vaak dan elk jaar een mammografie laten maken, tenzij ze een hoog risico lopen. In het verleden werd vrouwen sterk aangeraden ook zelf hun borsten te onderzoeken. Een

verandering sinds 2009 is dat de United States Preventive Services Task Force (USPSTF), de instantie die belast is met het doen van aanbevelingen over preventieve zorgdiensten voor mensen met een ernstige ziekte, die borstzelfonderzoek afraadt als een manier om borstkanker op te sporen. Bij het bekijken van de wetenschappelijke literatuur, ontdekte de USPSTF dat zelfonderzoek van de borstkas het sterftecijfer door borstkanker niet verlaagt en dat vrouwen die het wel doen meer beeldvormingsprocedures en biopsies ondergaan dan vrouwen die het niet doen, wat onnodige kosten en risico's met zich meebrengt. American Cancer Society heeft dit voorbeeld gevolgd en noemt het zelfonderzoek van de borst nu "optioneel", wat betekent dat het aanvaardbaar is het niet te doen

Oefening: Bereken met de gegevens in tabel 15.3 het aantal sterfgevallen door borstkanker per jaar, bij mannen en vervolgens bij vrouwen, als percentage van het aantal nieuw gediagnosticeerde gevallen. Bij welk geslacht heeft een pas gediagnosticeerde patiënt meer kans om te sterven? Kunt u deze resultaten verklaren?

ALVLEESKLIERKANKER: ZELDEN VROEG GENOEG ONTDEKT

Alvleesklierkanker wordt vaak pas in een vergevorderd stadium ontdekt omdat er geen duidelijke vroege symptomen zijn. In een gevorderd stadium kunnen de symptomen bestaan uit gewichtsverlies en buikpijn die uitstraalt naar de rug, wat geen van beide erg specifiek is. Het sterftecijfer van alvleesklierkanker is dan ook het op één na hoogste van alle kankersoorten (na slokdarmkanker).

Risicofactoren zijn onder meer roken (ongeveer 20% van de pancreaskan*ers is toe te schrijven aan roken) en het hebben van een van de borstkankergenen, BRCA1 of BRCA2. Behandelingen zoals chirurgie, chemotherapie of bestraling kunnen de overleving verlengen, maar leiden zelden tot genezing, tenzij de kanker in een vroeg stadium wordt ontdekt. De vijfjaarsoverleving voor alle alvleesklierkankers is slechts 7%; zelfs voor de weinige patiënten bij wie de diagnose in een vroeg stadium wordt gesteld, is dat slechts 26%.

PROSTAATKANKER: MEEST VOORKOMEND NA DE LEEFTIJD VAN 50 JAAR

Prostaatkanker in een vroeg stadium kan helemaal geen symptomen hebben. Naarmate de kanker groeit, kunnen de symptomen bestaan uit moeilijk of niet kunnen plassen, bloed in de urine en pijn, meestal in het bekkengebied. Het grootste risico voor prostaatkanker is de hogere leeftijd.

Bij mannen met de bovengenoemde symptomen wordt prostaatkanker in eerste instantie gediagnosticeerd (of uitgesloten) door een digitaal rectaal onderzoek of door een prostaatspecifieke antigeen (PSA)-test, die verhoogde bloedwaarden detecteert van een eiwit dat door de prostaatklier wordt geproduceerd wanneer er sprake is van prostaatkanker. De eerste diagnose wordt meestal bevestigd door een biopsie en onderzoek van de prostaatcellen. Artsen bevelen echter niet langer een regelmatige jaarlijkse screening op prostaatkanker aan bij mannen zonder symptomen. Prostaattumoren groeien meestal zo langzaam dat ze meestal niet de doodsoorzaak zijn, zelfs als ze worden ontdekt. Mannen wordt aangeraden een arts te raadplegen alvorens zich op prostaatkanker te laten testen.

Tot de behandelingsmogelijkheden behoren chirurgie, bestraling en hormonen. Agressieve behandeling bij oudere mannen wordt meestal afgeraden, ook weer omdat prostaatkanker over het algemeen zo langzaam groeit. De vijfjaarsoverleving is nu 99%, tegen 68% slechts 25 jaar geleden. De dramatische verbetering is te danken aan vroegere diagnoses en verbeterde behandelingen.

LEUKEMIE: CHEMOTHERAPIE IS VAAK EFFECTIEF

Leukemieën zijn kankers van onrijpe witte bloedcellen in het beenmerg. In een verder gevorderd stadium raakt het beenmerg volledig gevuld met kankercellen. Uiteindelijk neemt de productie van normale bloedcellen af, wat leidt tot bloedarmoede en een verminderde weerstand tegen infecties. De oorzaken van leukemie zijn grotendeels onbekend, maar kunnen in verband worden gebracht met het syndroom van Down, overmatige blootstelling aan ioniserende straling en benzeen. Bepaalde leukemieën worden veroorzaakt door HTLV-1 (humaan T-cel leukemie/lymfoom virus- 1).

Hoewel leukemie meestal wordt beschouwd als een kinderziekte, krijgen meer volwassenen dan kinderen leukemie. De symptomen van leukemie zijn vrij algemeen (vermoeidheid, gewichtsverlies, verhoogde incidentie van infecties), en bijgevolg wordt leukemie niet altijd vroegtijdig gediagnosticeerd. Een definitieve diagnose wordt gesteld met een bloedonderzoek en een botbiopsie. De standaardbehandeling van leukemie is chemotherapie, gevolgd door een beenmergtransplantatie of een transplantatie van stamcellen uit het perifere bloed. De overlevingspercentages voor bepaalde soorten leukemieën zijn in de loop der jaren verbeterd, vooral onder kinderen.

LYMFOOM: KANKERS VAN LYMFOÏDE WEEFSELS

Lymfoom is de algemene term voor kankers van de lymfeweefsels, waaronder de ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin lymfoom. Symptomen zijn vergrote lymfeklieren, koorts, jeuk, gewichtsverlies en nachtelijk zweten. De risicofactoren zijn niet helemaal duidelijk, maar lijken verband te houden met een veranderde immuunfunctie. Mensen die risico lopen zijn onder meer ontvangers van orgaantransplantaties, mensen met HIV of HTLV-1-infectie, en misschien werknemers die op het werk veel worden blootgesteld aan herbiciden. Behandelingen zijn over het algemeen bestraling of chemotherapie. Behandelingen met specifieke antilichamen tegen lymfoomcellen kunnen effectief zijn. Als de behandeling onvoldoende is, kan bestraling met hoge doses gevolgd door een stamcel- of beenmergtransplantatie noodzakelijk zijn.

URINEBLAAskan*ER; CHIRURGIEYLLUP IS VAAK SUCCESVOL ALS HET VROEGTIJDIG WORDT GEDAAN.

Bloed in de urine is een belangrijk teken, hoewel er ook andere oorzaken dan kanker kunnen zijn. Roken verviervoudigt het risico op blaaskan*er; in feite is roken verantwoordelijk voor ongeveer de helft van alle blaaskan*ers. Wonen in een stedelijk gebied, blootstelling aan arsenicum in de watervoorziening of beroepsmatige blootstelling aan rubber, leer of kleurstoffen zijn ook risico's.

Blaaskan*er wordt meestal vastgesteld door microscopisch onderzoek van cellen in de urine en door directe visualisatie van de blaaswand met een cytoscoop (een dunne buis met een lens) die via de urineleider in de blaas wordt ingebracht. Chirurgie in combinatie met chemotherapie is meestal succesvol als de kanker wordt ontdekt terwijl

hij zich bevindt in de cellaag waarin hij is begonnen (vijfjaarsoverleving is 96%) of nog gelokaliseerd is in de blaas (69%). De vijfjaarsoverleving daalt echter tot slechts 69% als de kanker al is uitgezaaid naar afgelegen plaatsen op het moment dat hij wordt ontdekt.

Oefening: Stel een hypothese voor die zou kunnen verklaren waarom roken het risico op blaaskan*er laat toenemen, ondanks het feit dat de blaas nooit blootgesteld wordt aan rook.

SLOKDARMKANKER: EEN HOGE VERHOUDING TUSSEN STERFGEVALLEN EN GEVALLEN

Hoewel slokdarmkanker slechts 1% van alle nieuwe kankergevallen in de Verenigde Staten uitmaakt, heeft het van de tien dodelijkste vormen van kanker de hoogste verhouding tussen het aantal sterfgevallen en het aantal gevallen; er zijn 92 sterfgevallen voor elke 100 nieuwe gevallen. De meeste gevallen van slokdarmkanker worden vastgesteld na de leeftijd van 50 jaar; de mediane leeftijd bij diagnose is 67 jaar. Risicofactoren zijn zwaar alcoholgebruik, tabaksgebruik, zwaarlijvigheid en chronische maagreflux, waarbij herhaalde blootstelling aan maagzuur de bekleding van de slokdarm aantast. Net als alvleesklierkanker is slokdarmkanker zelden in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd. De vroegste symptomen zijn waarschijnlijk slikproblemen of pijn bij het slikken, maar die treden meestal pas op als ten minste 60% van de omtrek van de slokdarm al kanker vertoont (figuur 15.12). Als de kanker nog steeds gelokaliseerd is, kan met een oesofa*gectomie (operatie waarbij een deel van de slokdarm wordt verwijderd) mogelijk alle kanker worden verwijderd. In verder gevorderde stadia ligt de nadruk op palliatieve zorg: zorg die zich richt op verlichting van symptomen, pijn en lichamelijke en geestelijke stress, met als doel de kwaliteit van leven te verbeteren voor de tijd die

nog rest. Chemotherapie kan de overlevingsduur verlengen en het plaatsen van een stent kan de patiënt in staat stellen te slikken. Experimentele medicijnen tegen kanker kunnen enige hoop bieden aan patiënten die deelnemen aan klinische proeven, maar het komt erop neer dat de huidige behandelingsmethoden over het algemeen niet erg effectief zijn tegen slokdarmkanker.

BAARMOEDERKANKER: ONGEWONE BAARMOEDERBLOEDING IS HET BELANGRIJKSTE SYMPTOOM.

Baarmoederkanker omvat kanker van het baarmoederslijmvlies en de baarmoederhals. De voornaamste symptomen van baarmoederkanker zijn abnormale bloedingen of spotting. Pijn is een late manifestatie van de ziekte. Een hoge levenslange blootstelling aan oestrogeen is een belangrijke risicofactor voor endometriumkanker of baarmoederkanker. Redenen voor een hoge blootstelling aan oestrogeen zijn onder meer het vroege begin van de menstruatie, late menopauze, zwaarlijvigheid, geen kinderen krijgen en/of oestrogeenvervangende therapie, na de menopauze aan oestrogeen wordt toegevoegd. (in oestrogeenvervangende therapie wordt progesteron toegevoegd aan oestrogeen, er wordt gedacht dat het het risico van oestrogeen alleen compenseert.) Zwangerschap en het gebruik van orale contraceptiva lijken enige bescherming te bieden tegen baarmoederkanker.

Baarmoederhalskan*er is daarentegen sterk gerelateerd aan seksueel overdraagbare infectie met hoog- risicostammen van het humaan papillomavirus (HPV). Vrouwen die veel seksuele partners hebben gehad (of wier partners veel seksuele partners hebben gehad) lopen een hoger risico op baarmoederhalskan*er. Ook roken verhoogt de kans op baarmoederhalskan*er. Baarmoederhalskan*er wordt meestal opgespoord met een Pap-test (onderzoek van een uitstrijkje van baarmoederhalscellen; de naam komt van Papanicolaou, de arts die de test heeft bedacht). De Pap-test is niet erg doeltreffend om baarmoederslijmvlieskan*er op te sporen, het wordt over het algemeen door een inwendig bekkenonderzoek gedaan.

Behandelingen voor zowel endometrium- als baarmoederhalskan*er zijn chirurgie, bestraling, hormonen of chemotherapie. De vijfjaarsoverleving is 82% voor endometriumkanker en 68% voor baarmoederhalskan*er. Baarmoederhalskan*er kan een van de eerste vormen van kanker zijn die grotendeels door een vaccin kunnen worden voorkomen. In klinische proeven bij meer dan 17.000 meisjes en vrouwen bleek het vaccin, Gardasil genaamd, bijna 100% effectief in het blokkeren van de stammen van het humaan papillomavirus die de meeste gevallen van baarmoederhalskan*er en genitale wratten veroorzaken. Een tweede vaccin, Cervarix genaamd, is nu ook beschikbaar.

15.7 ENKELE ANDERE OPMERKELIJKE KANKERS

NIERKANKER

De nieren zijn bijzonder gevoelig voor kanker veroorzaakt door blootstelling aan bepaalde toxines, zoals asbest en cadmium. Ook roken is een belangrijke risicofactor voor nierkanker. Kankerverwekkende stoffen en giftige chemicaliën hebben meer kans om de nieren aan te tasten dan veel andere organen, omdat de nieren de urine concentreren en daarmee ook de giftige stoffen in de urine. Andere risicofactoren waar u niets aan kunt doen zijn genetische factoren, leeftijd (nierkanker komt vooral voor na middelbare leeftijd) en geslacht (mannen hebben twee keer zoveel kans om het te krijgen als vrouwen). De belangrijkste behandeling is verwijdering van een aangetaste nier; één nier is voldoende voor een goede gezondheid.

HUIDKANKER

Kanker van de huid wordt geclassificeerd als melanoom of niet-melanoom. Een melanoom kan zeer ernstig zijn.

• Basaalcelkanker is de meest voorkomende van de niet-melanomen. Bedenk dat de basiscellen van het epitheel zich gedurende het hele leven delen om de plaveisel-epitheelcellen te produceren die de buitenste laag van de huid vormen. Basaalcelkanker ontstaat wanneer de basaalcellen zich ongecontroleerd beginnen te delen. Basaalcelkanker verschijnt meestal als een roze of vleeskleurige bult met een gladde textuur. Soms bloedt de bult of ontstaat er een korst. Basaalcelkanker zaait zelden uit, maar moet toch worden verwijderd. Als het niet wordt behandeld, kan het uiteindelijk uitzaaien naar onderliggende weefsels.
• Plaveiselcelkanker ontstaat uit de epitheelcellen van de basaalcellen. Het bestaat uit roze schilferende plekken of knobbeltjes die kunnen zweren en korsten kunnen vormen. Plaveiselcelkanker kan uitzaaien, zij het langzaam.
• Melanoom vormt slechts 5% van alle huidkankers, maar is de dodelijkste van alle huidkankers omdat het vrij snel kan uitzaaien. Het ontstaat uit abnormale melanocyten, de cellen die het donkerbruine pigment melanine produceren. Zoek naar donkere vlekken of plekken op uw huid en evalueer ze volgens de "ABCD"-regel (figuur 15.13): A = asymmetrie - de twee helften van de vlek of plek komen niet overeen; B = grens - de grens is onregelmatig van vorm; C = kleur - de kleur varieert of is intens zwart; en D = diameter - de diameter is groter dan 6 millimeter, of ongeveer de grootte van een erwt. Jeuk, schilfering, sijpelen of bloeden kunnen ook belangrijke tekenen zijn.

Vroegtijdige opsporing van huidkanker is belangrijk. Zowel basale als plaveiselcelkankers hebben een genezingskans van meer dan 95% als ze tijdig worden verwijderd, omdat ze langzaam of helemaal niet uitzaaien. Vroege opsporing is vooral belangrijk voor melanomen; de vijfjaarsoverleving is 98% als het melanoom wordt ontdekt terwijl het nog gelokaliseerd is, maar slechts 15% als het al is uitgezaaid.

Oefening: Een interessant feit over melanocyten is dat zij in het embryonale leven ontstaan in de buurt van het ruggenmerg en dan migreren om hun uiteindelijke plaats in de huid te bereiken. Geen enkele andere huidcel migreert op deze manier. Hoe kan dit verband houden met het feit dat melanomen de gevaarlijkste vorm van huidkanker zijn?

EIERSTOKKANKER

Eierstokkanker is nog zo'n ziekte met soms verwarrende tekenen en symptomen. Het is echter belangrijk om te weten wat ze zijn, want bij vroegtijdige ontdekking kan eierstokkanker worden genezen door chirurgische verwijdering van een of beide eierstokken. Vrouwen met aanhoudende symptomen van een opgeblazen gevoel en

zwelling van de buik, bekken- of buikpijn, moeite met eten of een snel vol gevoel, of urinaire aandrang of frequentie moeten hun arts raadplegen. Voor de 15% van de gevallen waarbij de diagnose in een vroeg stadium wordt gesteld, is de vijfjaarsoverleving 92%, maar dat daalt tot 27% zodra de kanker is uitgezaaid.

TESTIKELKANKER

Hoewel het niet vaak voorkomt (minder dan 9.000 gevallen en 400 doden per jaar), is teelbalkanker opmerkelijk omdat het zo gemakkelijk op te sporen is, en daarom is het de moeite waard de tijd te nemen om ernaar te zoeken. Het controleren van de testikels van een man maakt gewoonlijk deel uit van een algemeen lichamelijk onderzoek.

Daarnaast geeft de American Cancer Society informatie over hoe mannen desgewenst een zelfonderzoek kunnen doen.

15.8 DE MEESTE KANKERS KUNNEN WORDEN VOORKOMEN

Sommige kankers houden verband met de genen die we van onze ouders erven, zoals de BRCA-genen die het risico op borst- en eierstokkanker laten toenemen. Voor erfelijke kankers is vroegtijdige opsporing niet alleen van vitaal belang, maar ook steeds meer mogelijk. Vroegtijdige opsporing van risicofactoren maakt het mogelijk eerder met de behandelingsmogelijkheden te beginnen. Echte preventie van erfelijke kankers zal echter moeten wachten op de vooruitgang op het gebied van gentherapie en vaccins. Niettemin wordt aangenomen dat de meeste gevallen van kanker te voorkomen zijn. Ten minste 60% van alle gevallen van kanker, met uitzondering van nonmelanoma huidkanker, wordt verondersteld te worden veroorzaakt door slechts twee factoren - roken en slechte voeding.

Bovendien kunnen de meeste niet-melanome huidkankers worden voorkomen door het verminderen van

onze blootstelling aan de zon. Als we echt een deuk in het sterftecijfer door kanker willen slaan, moeten we werken aan publieke voorlichting: mensen aanmoedigen om te bewegen, hun gewicht onder controle te houden, gezond te eten, alcohol te beperken, te veel zon te vermijden en vooral niet te roken. Onderzoekers bestuderen wat gezonde voeding is en waarom bepaalde voedingsbestanddelen schadelijk of gunstig zijn. Wat kunt u doen om uw eigen risico op kanker te verminderen?

• Ken uw familiegeschiedenis. Omdat bij kanker meestal meerdere genetische afwijkingen een rol spelen, kunt u een of meer risicofactoren hebben geërfd. Dit is natuurlijk geen garantie dat u kanker zult krijgen. Maar zolang we niet alle afwijkingen kennen en erop kunnen testen, kunt u ten minste uw mogelijkheden inschatten door de kankerhistorie van uw familie te onderzoeken en met uw arts te bespreken.
• Ken uw eigen lichaam. Verdachte knobbels in een borst of een testikel moet worden gemeld aan uw arts. Kijk uit naar veranderingen in de huid die kunnen duiden op een melanoom (zie figuur 15.13). Laat u regelmatig onderzoeken op kanker. Zoals we gezien hebben, verbetert voor de

meeste kankersoorten vroegtijdige opsporing en behandeling de overlevingskans op lange termijn aanzienlijk. Een goede bron van informatie over kankerscreening is een document dat beschikbaar is op het World Wide Web getiteld "American Cancer Society Guidelines fort he Early Detection of Cancer”. Uw arts kan u ook specifieke tests voorstellen op basis van uw familiegeschiedenis, geslacht en leeftijd. –

• Vermijd direct zonlicht tussen 10.00 en 16.00 uur, draag een breedgerande hoed en gebruik zonnebrandcrème met een beschermingsfactor (SPF) van 15 of meer. Vermijd ook lampen en zonnestudio's.
• Niet roken. Dit is een persoonlijke keuze die u kunt maken en die uw risico drastisch zal verlagen. Roken wordt beschouwd als de grootste vermijdbare risicofactor voor kanker. Roken is verantwoordelijk voor 85% van alle longkankers en draagt ook bij tot blaas-, mond-, darm-, baarmoederhals-, alvleesklier- en keelkanker. Uiteindelijk kunnen we meer levens redden door mensen ervan te overtuigen niet te roken dan door enige vorm van vroegtijdige opsporing.
• Als u alcohol gebruikt, drink dan met mate. Eén tot twee

alcoholische dranken per dag kunnen de kans op hart- en vaatziekten verminderen, maar daar staat tegenover dat alcoholgebruik het risico op bepaalde vormen van kanker lijkt te verhogen. Het is vooral riskant in combinatie met roken.

• Let op uw dieet en uw gewicht. Er zijn hier geen absolute regels, maar de algemene aanbeveling is een dieet met veel fruit, groenten, peulvruchten (erwten en bonen) en volle granen, en weinig verzadigde vetten, rood vlees en zout. Onverzadigde vetten, zoals vis en olijfolie, lijken gunstig (figuur 15.14).
• Blijf op de hoogte. Er is een schat aan informatie over kanker in het algemeen, over specifieke soorten kanker en over de effecten van voeding en dieet. Goede bronnen zijn onder andere uw dokter, de American Cancer Society, de National Cancer Institute of gewoon een goede bibliotheek.

In ppt:

• • Veranderingen in genexpressie door omgevingsfactoren wordt epigenetica genoemd
    • Het gen zelf is niet veranderd
    • Wanneer, waar en hoeveel is geregeld

• • • Na bevruchting van eicel door sperma begint zygote verschillende celdelingen waarbij cellen zich delen maar niet groeien (tot 16 of 32 cellen) en een bal vormen
    • Na het achtcellige stadium worden cellen blootgesteld aan verschillende omgevingen binnen versus buiten de bal (blastula)
    • Klonen : Kan optreden door embryosplitsing in het stadium van acht cellen, omdat cellen nog niet gedifferentieerd zijn
• Twee factoren
  • Ontwikkelingsgeschiedenis van eerdere cellen
  • Lokale omgeving
• Genen worden "ingeschakeld" of "uitgeschakeld" in verschillende stadia van ontwikkeling
• Differentiatie definieert het uiteindelijke cellulaire lot
  • cellen specialiseren zich (en blijven tot ze sterven)
  • beperkte celdeling
  • Differentiatie is eenrichtingsverkeer: als een levercel een levercel is, kan hij van een andere soort worden

Ontwikkelende foetus zeer kwetsbaar voor genetische schade Verhoogde kwetsbaarheid tijdens de ontwikkeling

Alles of niets (vroege ontwikkeling)

• Teratogeniciteit (het creëren van foetale misvorming)
  • Sigarettenrook: vertraagt de groei
  • Alcohol: foetaal alcoholsyndroom
  • Medicijnen: passeren placenta
    1. Thalidomide baby's (~1960, Contergan®, Softenon®)
  • Illegale drugs: verslaafd geboren kind
  • Milieuchemicaliën: in lucht, water, bodem
  • Straling: radon, Röntgenstralen
  • Intra-uteriene infecties: HIV, syfilis, rubella

Teratogenen: processen die de ontwikkeling van foetussen schaden

Eerste maanden: alles of niets effect: bijvoorbeeld alcohol: de foetus is heel vaak verloren -> afgewezen door moeders lichaam -> schade in de ontwikkeling van embryo

Ze kunnen schade bij het kind veroorzaken en ernstige problemen veroorzaken Softenon: thalidomide werd getest bij dieren en was veilig

Eén enkele tablet kan misvormingen veroorzaken Controle van cellulaire activiteit

1. Structurele genen
   • Celgroei
   • Differentiatie
   • Celhechting
2. Regulatoire genen
   • Proto-oncogenen
   • Tumorsuppressorgenen