Die Peritonealdialyse macht sich das Peritoneum als natürliche permeable Membran zunutze, durch welche Wasser und gelöste Substanzen äquilibriert werden können. Im Vergleich zu der Hämodialyse ist die Peritonealdialyse
Weniger physiologisch stressig
Macht keinen Gefäßzugang erforderlich
Kann zu Hause durchgeführt werden
Ermöglicht Patienten eine wesentlich höhere Flexibilität
(Siehe auch Überblick über die Nierenersatztherapie.)
Eine peritoneale Dialyse erfordert aber eine viel höhere Patientenbeteiligung als eine "in-center Hämodialyse". Die Aufrechterhaltung einer sterilen Technik ist wichtig. Von schätzungsweise 1200 ml/Minute des gesamten splanchnikalen Ruheblutflusses kommen nur etwa 70 ml/Minute mit dem Peritoneum in Kontakt, sodass die Äquilibrierung der gelösten Substanzen viel langsamer vonstatten geht als bei der Hämodialyse. Da aber die Clearance der gelösten Substanzen und des Wassers eine Funktion der Kontaktzeit ist, und die Peritonealdialyse fast ausschließlich kontinuierlich durchgeführt wird, ist die Effizienz dieses Verfahrens im Sinne der Entfernung der gelösten Substanzen der durch Hämodialyse erreichten Effizienz ebenbürtig.
Im Prinzip wird das Dialysat über einen Katheter in die Peritonealhöhle instilliert, dort belassen und dann drainiert. Bei der Doppelbeuteltechnik drainiert der Patient die in das Abdomen instillierte Flüssigkeit in einen Beutel und füllt dann Flüssigkeit aus einem anderen Beutel in die Peritonealhöhle.
Peritonealdialyse kann manuell oder unter Verwendung einer automatischen Vorrichtung durchgeführt werden.
Zu den manuellen Methoden gehören Folgende:
Die kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) benötigt keine Maschine für die Durchführung des Flüssigkeitsaustauschs Ein typischer Erwachsener infundiert 2–3 l (Kinder, 30–40 ml/kg) von Dialysat 4 bis 5-mal täglich. Das Dialysat kann bis zu 4 Stunden am Tag und 8–12 Stunden während der Nacht verbleiben. Die Lösung wird von Hand abgelassen. Das Spülen des Infusionssets vor der Füllung senkt die Peritonitisrate.
Die intermittierende Peritonealdialyse (IPD) ist ein einfaches Verfahren, das vor allem zur Behandlung der akuten Nierenschädigung (AKI) eingesetzt wird. Bei Erwachsenen werden 2–3 l (bei Kindern 30–40 ml/kg) des auf 37° C angewärmten Dialysats innerhalb von 10–15 Minuten infundiert und verbleiben für 30–40 Minuten in der Peritonealhöhle, um dann während 10–15 Minuten wieder drainiert zu werden. Im Laufe von 12–48 Stunden können zahlreiche Austauschvorgänge erforderlich sein. Diese Dialysemethode wurde in der Vergangenheit 3-imal wöchentlich in einem Krankenhaus oder einer ambulanten Dialyseeinheit angewandt, ist jedoch aufgrund von Bedenken hinsichtlich der unzureichenden Ausscheidung kleiner gelöster Stoffe und der Entwicklung effizienterer automatisierter Peritonealdialyseverfahren in Vergessenheit geraten.
Die automatische Peritonealdialyse (APD) ist die populärste Form der Peritonealdialyse. Sie verwendet eine automatisierte Vorrichtung, um mehrere nächtliche Wechsel durchzuführen, manchmal mit einer Verweilzeit von einem Tag. Es gibt 3 Arten:
Bei der kontinuierlichen zyklischen Peritonealdialyse (CCPD) verweilt das Dialysat tagsüber längere Zeit in der Bauchhöhle (12–15 Stunden); der mit einem automatischen Cycler durchgeführte Austausch findet nachts statt (3–6 Stunden).
Nächtliche intermittierende Peritonealdialyse (NIPD) beinhaltet nächtlichen Austausch und lässt die Bauchhöhle des Patienten ohne Dialysat während des Tages.
Tidale Peritonealdialyse (TPD) beinhaltet, dass einige Dialysatflüssigkeit (oft mehr als die Hälfte) von einem Austausch zum nächsten im Bauchfell bleibt, was zu mehr Patientenkomfort und der Vermeidung von Problemen (z. B. häufige Neupositionierung) führt, die aus Unfähigkeit Dialysat vollständig ablaufen zu lassen entstehen. TPD-Bilder können mit oder ohne einer Verweildauer von einem Tag durchgeführt werden.
Manche Patienten benötigen beides, CAPD und CCPD, um eine ausreichende Clearance zu erreichen.
Zugang
Die Peritonealdialyse erfordert einen intraperitonealen Zugang; gewöhnlich wird ein weicher Silikon- oder ein poröser Polyurethankatheter gelegt. Der Katheter kann im OP unter direkter Sichtkontrolle oder im Bett durch blinde Insertion mittels Trokar oder unter endoskopischer Visualisierung implantiert werden. Die meisten Katheter verfügen über eine Stoffmuffe aus Polyester, die das Einwachsen von Haut- oder präperitonealem Fasziengewebe erlaubt, woraus sich im Idealfall ein wasserdichter, bakterienundurchlässiger Saum bildet, der das Eindringen von Bakterien in den Kathetertrakt verhindert. Eine Zeitspanne von 10–14 Tagen zwischen Katheterimplantation und Inbetriebnahme verbessert die Heilung und reduziert die Häufigkeit einer frühen Dialysatleckage im Katheterbereich. Doppel-Cuff-Katheter sind besser als Katheter mit Einzel-Cuff. Außerdem senkt eine kaudal gerichteten Austrittsstelle (die Öffnung des Tunnels, durch die der Katheter in die Bauchhöhle gelangt) die Häufigkeit von Infektionen an der Austrittsstelle (z. B. durch das Sammeln von weniger Wasser beim Duschen).
Wenn der Zugang etabliert ist, wird der Patient einem peritonealen Äquilibrierungstest unterzogen, indem das Dialysat nach 4-stündigem Verbleib analysiert und mit dem Serum verglichen wird, um so die Clearance-Rate gelöster Substanzen zu bestimmen. Diese Maßnahme hilft, die peritoneale Transportkapazität des Patienten, die erforderliche Dialysedosis und die am besten geeignete Technik zu bestimmen. Im Allgemeinen wird eine ausreichende Technik definiert als wöchentliches Kt/V ≥ 1,7 (wobei K = Harnstoff-Clearance in ml/min, t = Dialysedauer in Minuten und V = Volumen der Harnstoffverteilung [welches ungefähr dem Gesamtkörperwasser entspricht] in ml).
Komplikationen der Peritonealdialyse
Die wichtigsten und häufigsten Komplikationen einer Peritonealdialyse (siehe Tabelle Komplikationen der Nierenersatztherapie) sind
Peritonitis
Infektion an der Kathetertunnelaustrittstelle
Peritonitis
Symptome und Beschwerden der Peritonitis sind Bauchschmerzen, trübe peritoneale Flüssigkeit, Fieber, Übelkeit und Abwehrspannung bei der Palpation.
Die Diagnose einer Peritonitis wird nach klinischen Kriterien und Tests gestellt. Eine Probe von Peritonealflüssigkeit für Gram-Färbung, Kultur und Leukozytenzahl (WBC) mit Differenzial wird abgenommen. Eine Peritonitis liegt vor, wenn ein Patient mindestens 2 der folgenden Kriterien erfüllt:
Klinische Merkmale, die mit Peritonitis vereinbar sind (z. B. Bauchschmerzen, Druckempfindlichkeit und/oder trüber Dialyseausfluss)
Dialyseausfluss Leukozyten > 100/mcl mit > 50% polymorphkernigen Zellen nach einer Verweildauer von mindestens 2 Stunden
Positive Peritonealflüssigkeitskultur (1)
Die Gram-Färbung ist oft nicht aufschlussreich, aber in > 90% sind die Kulturen positiv. Etwa 90% der Betroffenen haben > 100 Leukozyten/mcl, gewöhnlich Neutrophile (Lymphozyten bei Pilzperitonitis). Negative Kulturen und Leukozyten < 100/mcl schließen eine Peritonitis nicht aus, daher ist eine Behandlung angezeigt, wenn eine Peritonitis basierend auf klinischen oder Laborkriterien vermutet wird und sollte sofort beginnen, bevor die Ergebnisse der Kultur vorliegen. Untersuchungen der Peritonealflüssigkeit können aufgrund früherer Verwendung von Antibiotika, Infektionen beschränkt auf die Katheteraustrittstelle oder Tunnel oder Entnahme von zu wenig Flüssigkeit falsch-negativ sein.
Tipps und Risiken
Wenn eine Peritonitis basierend auf klinischen Kriterien vermutet wird, sollte die Behandlung sofort unabhängig von den Laborbefunden erfolgen.
Die empirische Behandlung sollte mikrobenresistenten Mustern der vorhandenen Einrichtung angepasst werden, aber zu den typische Empfehlungen für die anfängliche Behandlung mit Medikamenten, die wirksam gegen grampositive Organismen sind, gehören z. B. entweder Vancomycin oder ein Cephalosporin der 1. Generation zzgl. Medikamenten, die gegen gramnegative Organismen wirksam sind, wie ein Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Ceftazidim) oder ein Aminoglykosid (z. B. Gentamicin). Die Dosis wird bei Nierenversagen angepasst. Die Arzneimittel werden basierend auf dem Ergebnis der Peritoneal-Dialyse-Flüssigkeit Kultur angepasst. Bei Peritonitis wird die Antibiotikatherapie üblicherweise IV oder intraperitoneal (IP) und bei Infektionen an der Ausgangsstelle oral gegeben. Patienten mit Peritonitis werden ins Krankenhaus eingeliefert, wenn eine IV Behandlung notwendig ist oder wenn eine hämodynamische Instabilität oder andere bedeutende Komplikationen auftreten.
Die meisten Fälle von Peritonitis reagieren auf die prompte Antibiotikatherapie. Wenn die Peritonitis innerhalb von 5 Tagen nicht auf Antibiotika reagiert oder durch Rezidive des gleichen Erregers oder durch Pilze verursacht wird, wird der Dialysekatheter entfernt.
Infektion an der Kathetertunnelaustrittstelle
Eine Infektion an der Ausgangsstelle des Katheterkanals manifestiert sich in einer Festigkeit des Tunnels oder der Ausgangsstelle mit Verkrustung, Erythem oder Sekret. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Behandlung einer Infektion ohne Sekret wird mittels topischer Antisepsis durchgeführt (Povidon-Jod, Chlorhexidin), wenn diese unwirksam ist, wird Vancomycin in der Regel empirisch gegeben, wobei die Kulturergebnisse weisend für die nachfolgende Therapie sind.
Komplikationen Referenz
1. Li PK-T, Chow KM, Cho Y, et al: ISPD (International Society of Peritoneal Dialysis) peritonitis guideline recommendations: 2022 Update on prevention and treatment. Perit Dial Int 42(2):110-153, 2022. doi: 10.1177/08968608221080586
Prognose für Peritonealdialyse
Die 5-Jahres-Überlebensrate von Peritonealdialysepatienten erreicht leicht bessere Werte als die von Hämodialysepatienten (ca. 47% bei Peritonealdialyse verglichen mit 42% bei Hämodialyse).
